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认识风湿病,防治血管炎

-- 中医健康促进行动之“风湿病大讲堂”第四十六讲

文章来源:本站原创 作者:佚名 发布时间:2018年03月08日 点击数:130 字号:

认识风湿病,防治血管炎

阳江市中医医院综合科(风湿病科) 主治医师 张欢欢

年前我科收治了这样一位患者,男,19岁,因“左足趾发黑、坏疽1月余”入院。查体:左足背前1/3皮肤潮红,左足趾发黑、坏死,有少许淡黄色渗液,肤温冰凉,左足背动脉搏动微弱。

这究竟是什么病?其实患者是2年前已开始发病,当时双手指有雷诺现象(手指肤色变白,继而发绀,伴有局部冷麻感),并逐渐出现坏疽,外院诊断为血管炎,经治好转,但未坚持复诊,自觉病情稳定,1年前自行停药,现病情复发,且症状较前明显加重。

什么是血管炎?

提到血管炎,相信很多人都不太了解,而且由于血管炎的发病少,临床症状表现没有特异性,可以为单个器官受累,也可全身多系统受累,不同类型的血管炎在年龄、性别及种族上存在较大差异,所以可能使一些患者在就诊时走了不少弯路,而且对其治疗也存在不少疑惑。

血管炎是一组以血管壁炎症为主要表现的异质性疾病。血管发生炎症后,如为局灶性可导致血管瘤形成甚或破裂;如为节段性( 血管全周径受损) 则可能发生血管狭窄,最终闭塞。血管炎症状往往出于血管供血区的供血不足、出血、梗死。目前已经认识的原发性血管炎至少有20种和几种继发性血管炎(例如:继发于其他风湿性疾病、恶性肿瘤、感染或药物诱发的血管炎)。

血管炎主要是根据受累血管的大小进行分类:小血管(毛细血管和毛细血管后微静脉)、中管血管(肌性动脉和小动脉)、大血管(主动脉及其主要分支);还需考虑其他因素,包括患者的一般情况、易受累的器官、是否存在肉芽肿性炎症、是否有免疫复合物参与、自身抗体以及一些血管炎相关的感染。

血管炎有哪些表现?

对不能解释的系统性疾病和有器官缺血的症状,要想到是否存在血管炎的问题。年轻女性如果出现外周动脉搏动消失(无脉)、双侧血压不对称(大于10mmHg)、肢体间歇性跛行、发热,要警惕大动脉炎;50岁以上的成人如果出现头痛、视力减退(视力丧失或复视)、颌跛行(咀嚼肌的间歇性运动障碍)、血沉增快(大于50mm/h),要怀疑巨细胞动脉炎;当出现皮肤、五官、肺肾、神经的症状(如皮疹、紫癜、溃疡、坏疽;肺泡出血、肺间质纤维化、胸膜炎、胸腔积液、结节;尿检异常、肾功能异常;鼻塞、脓血涕、眼炎;手足麻木、足下垂)等症状时,要考虑是否是抗中性白细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎;如果出现口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤病变(假毛囊炎、皮肤溃疡)和眼部病变,则考虑是否有白塞病;体重下降、肌痛、肌无力或下肢压痛、网状青斑、乙肝病毒感染、多发性单神经炎的紫癜样皮损等,则考虑结节性多动脉炎可能。

患者和家属要对血管炎可能的症状有所了解,出现类似症状,需警惕自己是否患上血管炎,及时去正规医院的风湿免疫科就医,完善血液学检查,如:血沉、C-反应蛋白、ANCA 以及抗核抗体谱、免疫球蛋白及亚型、补体系统、免疫复合物、冷球蛋白、乙肝或丙肝病毒抗原/抗体等;也可结合影像学检查,如超声、CT或是磁共振。某些情况下,可能还需要进行有创的血管造影检查或者是活检等。

得了血管炎怎么办?

对于血管炎的治疗,总的原则还是早期诊断,早期治疗。血管炎的治疗措施取决于血管炎的类型、病情的严重性以及患者的身体状况,一些症状比较轻微的血管炎可以自愈,大部分的血管炎需要通过药物治疗控制病情。

目前常用于血管炎治疗的药物①糖皮质激素:泼尼松( Pred)、甲基强的松龙等; ②免疫抑制剂:环磷酰胺(CYC)、硫唑嘌呤( AZA)、甲氨喋呤(MTX)、霉酚酸酯(MMF)、来氟米特(LEF)、环孢素A(CsA)、他克莫司(TAK)、沙利度胺(Thal)、硫酸羟氯喹(HCQ) 等;③生物制剂:TNF-α抑制剂(包括Infliximab,Etanercept 及其类似物益赛普、强克等,Adalimumab 等)、抗-CD20 单抗( rituximab)、抗IL-6单抗。一般治疗主要是糖皮质激素+免疫抑制剂,难治性血管炎可尝试采取血浆置换、生物制剂等治疗方法;合并感染者积极治疗感染;警惕肿瘤;早期治疗可改善预后。

糖皮质激素是治疗血管炎的一线药物,联合免疫抑制剂治疗有助于诱导疾病缓解和持续缓解,减少糖皮质激素的用量及疗程,减少其副作用。血管炎治疗时间较长,在长期用药的过程中,有些患者会担心激素的副作用,在病情有所缓解后便自行减停药,这样的做法是很不正确的,可直接造成病情反复加重。

所以,一旦确诊,患者一定要重视坚持定期的随访复查,一方面可以监测药物疗效,评估病情;另一方面可以观察有无药物不良反应;监测的指标主要有血常规、肝肾功能、血沉、C-反应蛋白、自身抗体、尿常规等。如果出现病情变化要及时去跟医生沟通,切忌不可自作主张,自行停药或减量,或听信偏方,以免贻误病情,致病情反复或加重。另外,如果患者原来被诊断过血管炎,最近又出现中风,则要警惕中风是否跟血管炎有关,建议也要到风湿免疫科,看看中风是否跟血管炎有关。

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